Brustkrebs

Brustkrebs oder Mammakarzinom (von lateinisch mamma „Zitze, Brust; weibliche Brustdrüse“) ist der häufigste bösartige Tumor der Brustdrüse des Menschen. Er kommt hauptsächlich bei Frauen vor; nur etwa jede hundertste dieser Krebserkrankungen tritt bei Männern auf. In den westlichen Staaten ist Brustkrebs die häufigste Krebsart bei Frauen. Am Brustkrebs sterben mehr Frauen als an irgendeiner anderen Krebserkrankung. Die meisten Erkrankungen treten sporadisch, also zufällig auf, es gibt aber sowohl erbliche als auch erworbene Risikofaktoren. Neben der Heilung sind der Erhalt der betreffenden Brust und vor allem der Lebensqualität erklärtes Ziel der medizinischen Behandlung.

Die Therapie besteht in der Regel in einer an das Erkrankungsstadium angepassten Kombination aus Operation sowie Zytostatika-, Hormon- und Strahlentherapie. Neue Ansätze aus dem Gebiet der Krebsimmuntherapie werden außerdem durch sog. monoklonale Antikörper ermöglicht. Das medizinische Vorgehen basiert in hohem Maß auf Erfahrungen aus Studien, folgt oft der evidenzbasierten Medizin und ist in weltweit akzeptierten Leitlinien standardisiert. Zahlreiche nationale und internationale Programme zur Früherkennung und zur strukturierten Behandlung sollen die Mortalität, also Sterblichkeit, künftig senken.

Brustkrebs bei der Frau

In Deutschland ist das Mammakarzinom mit einem Anteil von 32 % aller Krebsneuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Das Lebenszeitrisiko wird mit 12,9 % angegeben, d. h. etwa jede achte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs.

In Deutschland schätzt man etwa 17.460 brustkrebsbedingte Todesfälle pro Jahr. Die durchschnittliche Fünfjahresüberlebensrate beträgt zurzeit 86–90 %. Während jedoch in den reichen Ländern die Sterberate sinkt, ist sie in den ärmeren Ländern hoch. Dies hängt zum einen mit der immer höheren Lebenserwartung zusammen, zum anderen mit den schlechteren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in den ärmeren Ländern. WHO-Angaben zufolge starben 2007 etwa 72 Prozent aller an Krebs erkrankten Menschen in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen. Dennoch gibt es derzeit in den Vereinigten Staaten das Phänomen von steigenden Brustkrebsraten bei jungen Frauen, für die es bisher keine zufriedenstellende Erklärung gibt.

Brustkrebs beim Mann

Männer erkranken seltener an Brustkrebs. In Uganda sind fünf Prozent aller Mammakarzinompatienten männlich, in Sambia liegt der Anteil sogar bei 15 Prozent.Nach aktueller Statistik 2019 sind es in Deutschland jährlich etwa 700 Männer. Das Verhältnis von Erkrankungen bei Männern zu Frauen liegt bei 1:100. Die Diagnosestellung erfolgt bei Männern in einem höheren medianen Alter (69,6 Jahre). Männliche Patienten weisen zwar eine schlechtere relative 5-Jahres-Überlebensrate auf als Frauen, sie zeigen jedoch nach Anpassung um Alter und Jahr der Diagnosestellung, Stadium und Therapie ein signifikant besseres relatives Brustkrebs-assoziiertes Überleben als Patientinnen.

Ursachen und Risikofaktoren

• Genetische Risikofaktoren
• Hormonelle Faktoren
• Linkshändigkeit (statistische Beobachtung, keine genaue Erklärung bekannt)
• linke Brust ist häufiger als die rechte Brust betroffen
• ionisierende Strahlung
• deutliches Übergewicht
• Nikotinabusus
• erhöhter Alkoholkonsum
• geringe Jodaufnahme
• und weitere..

Früherkennung und Screening

Etwa 80 bis 90 % aller Geschwulste in der weiblichen Brust wurden bisher von den Frauen selbst zufällig entdeckt. Diese tast- und sichtbaren Tumoren sind bei ihrer Entdeckung oft schon relativ groß und sind deshalb meist mit einer schlechten Prognose verbunden. Durch konsequente Früherkennung kleinerer, nicht tastbarer Tumoren könnte die Sterblichkeit großen Studien zufolge um 25 % gesenkt werden. Zur Früherkennung dienen Programme zur systematischen Selbstuntersuchung und der Mammasonographie sowie die Screening-Mammographie. Der medizinische Nutzen der Früherkennung ist umstritten. Eine 2013 veröffentlichte Meta-Studie in der Cochrane-Bibliothek von über 600 000 Frauen ergab keinen Überlebensvorteil für Frauen, die an der Früherkennung teilnahmen. Dies wurde auch in einer kanadischen Studie von 2014 an 45 000 Frauen, die 25 Jahre beobachtet wurden, bestätigt.

Untersuchungsmöglichkeiten:

• Selbstuntersuchung
• Ärztliche Krebsfrüherkennung
• Brustkrebsfrüherkennung durch Blinde
• Bildgebende Verfahren (Röntgen-Mammographie)
• Früherkennung durch Biomarker

Diagnostik

• Klinische Untersuchung
• Bildgebende Diagnostik
• Gewebeentnahme
• Genexpressionstest: Mittlerweile gibt es eine Reihe Genexpressionstests für Patientinnen, die an frühem und hormonrezeptorpositivem Brustkrebs erkrankt sind. Sie untersuchen die Aktivitäten von verschiedenen Genen (Genexpression) in Gewebeproben eines Brustkrebstumors und helfen damit, diejenigen Patientinnen, die von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren können und diejenigen Patientinnen, denen diese nebenwirkungsreiche Therapie erspart werden kann, voneinander zu unterscheiden. Die wichtigsten Genexpressionstests für Brustkrebs sind der EndoPredict, Oncotype DX und MammaPrint.

Therapie

Zur Vereinheitlichung und Verbesserung der Krankenversorgung gibt es in Deutschland seit 2003 im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie von OnkoZert zertifizierte Brustzentren an Krankenhäusern und seit 2004 ein Disease-Management-Programm für Brustkrebs, an dem sich auch niedergelassene Ärzte beteiligen können. Die gemeinsame Leitlinie der Stufe S3 der Deutschen Krebsgesellschaft und der medizinischen Fachgesellschaften ist für diese Programme die Orientierung zur Behandlung von Brustkrebs. Diese Leitlinie wird regelmäßig aktualisiert, zuletzt im Februar 2020.

Die Strategie zur Brustkrebsbehandlung wird meist im Rahmen einer Tumorkonferenz geplant, an der sich Gynäkologen, internistische Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Pathologen beteiligen. Die Einbindung der Patientin in die Entscheidungsfindung ist wie bei jeder eingreifenden medizinischen Maßnahme von großer Bedeutung.

Die Therapie der Brustkrebserkrankung soll im Frühstadium eine Heilung, beim metastasierten Karzinom eine Lebenszeitverlängerung und im Spätstadium eine Linderung der Krankheitsbeschwerden erreichen. Bei der Wahl der konkreten Therapie steht die Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund.

Brustkrebs kann sich sehr schnell im Körper ausbreiten und wird daher schon in frühen Stadien mit einer systemischen (im ganzen Körper wirksamen) Therapie behandelt. Diese nach dem amerikanischen Chirurgen Bernard Fisher benannte „Fisher-Doktrin“ ist die Grundlage der Chemo- und Hormontherapie beim Brustkrebs. Fast immer besteht die Behandlung heute aus einer Kombination verschiedener Therapieformen. Werden zusätzliche Maßnahmen vor einer Operation durchgeführt, werden sie als neoadjuvant bezeichnet, werden sie nach einer Operation eingesetzt, nennt man sie adjuvant.

Therapie des metastasierten Mammakarzinoms

Fernmetastasen verschlechtern die Prognose rapide, da in der Regel bei Vorliegen einer sichtbaren Fernmetastase multiple Mikrometastasen vorhanden sind. Deshalb richtet sich die Behandlung auf die Lebenszeitverlängerung und den Erhalt einer angemessenen Lebensqualität mit einer langfristigen Stabilisierung der körperlichen und psychischen Verfassung. Brustkrebs bildet ausgesprochen häufig Knochenmetastasen.

Rezidive und Metastasen können operativ entfernt oder mit Strahlentherapie behandelt werden. Trotz der Nebenwirkungen kann unter Umständen auch mit der Verabreichung einer Chemo-, Hormon- oder durch eine gezielte Krebstherapie eine Erhöhung der Lebensqualität und eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung (Progressionsfreies Überleben) erreicht werden. 

Nachsorge

Die Nachsorge der behandelten Patienten dauert in der Regel fünf Jahre und richtet sich zumeist nach den Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. Auf Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Lymphödem, Lungen- oder Herzprobleme), der Chemotherapie (Blutbildveränderungen, Organschäden) und der Hormontherapie (Thrombosen, Osteoporose) muss besonders geachtet werden. Neben der Befragung und klinischen Untersuchung soll in den ersten drei Jahren, da hier die meisten Rezidive auftreten, alle sechs Monate eine Mammographie angefertigt werden. Ab dem vierten Jahr erfolgt die Mammographie – ebenso wie bei der zweiten, gesunden Brust von Anfang an – jährlich. Gemäß S3-Leitlinie kehrt die Patientin nicht mehr zu einem zweijährigen Intervall oder in das Screening Programm zurück. Zur Verlaufskontrolle können in der Blutuntersuchung die Tumormarker CA 15-3 und CEA bestimmt werden, was allerdings nicht in den Richtlinien vorgesehen ist und meistens eher bei konkretem Verdacht der Fall ist. Es muss bei jeder einzelnen Patientin sehr sorgfältig abgewogen werden, ob die Nachsorge in der hier angegebenen Form tatsächlich durchgeführt werden soll; jede kleine nachgewiesene Veränderung kann eine erhebliche psychische Belastung nach sich ziehen, die wiederum die Lebensqualität entscheidend beeinflussen kann. Hilfreich ist zu jedem Zeitpunkt der Behandlung zudem körperliche Aktivität.