Arterielle Verschlusskrankheit

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) handelt es sich um eine Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten. Die Erkrankung gehört zu den chronischen Gefäßkrankheiten der Arterien. Sie entsteht durch Einengung (Stenose) oder Verschluss (Okklusion) der Arterien oder seltener der Hauptschlagader (Aorta). Die Hauptursache ist mit etwa 95 % die Arteriosklerose. Die Beschwerden der Betroffenen reichen von gelegentlichen Beinschmerzen über belastungsabhängige Schmerzen mit Einschränkung der Gehstrecke bis hin zur amputationspflichtigen Gangrän. In Deutschland sind rund 4,5 Millionen Menschen von einer pAVK betroffen.

Schaufensterkrankheit: Da betroffene Patienten im Stadium II beim Gehen oder Laufen des Öfteren anhalten müssen, bis die Schmerzen wieder abgeklungen sind, wird die pAVK häufig und ungenau als Schaufensterkrankheit bezeichnet, weil Betroffene aus Scham oder zur Ablenkung häufig vor Schaufenstern stehen bleiben.

Ursachen

Ursache ist meist der schleichende Verschluss einer Arterie bedingt durch eine Arteriosklerose. Daneben sind es zu einem geringen Anteil entzündliche Gefäßkrankheiten, die eine arterielle Verschlusskrankheit hervorrufen können. Zur Abgrenzung von akuten Verschlüssen der Arterien und anderen chronischen durch Arteriosklerose hervorgerufenen Erkrankungen wie beispielsweise der koronaren Herzkrankheit wird sie daher auch als chronische arterielle Verschlusskrankheit der Extremitäten bezeichnet.

Die arterielle Verschlusskrankheit befällt überwiegend die Arterien der unteren Extremität.

Hauptrisikofaktoren

• Rauchen
• Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
• Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)
• Fettstoffwechselstörungen
• selten eine positive Familienanamnese.

Pathogenese

Durch das Fehlen von Sauerstoff und Nährstoffen im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterien entstehen Symptome wie Schmerz, Schwäche sowie kalte und blasse Haut. Dazu muss eine Arterie allerdings zu 90 % verschlossen sein; bis dahin wird die Ernährung der Füße und Beine über parallele Gefäße gesichert.

Die pAVK tritt in 90 % aller Fälle in den Beinen auf, die anderen zehn Prozent betreffen die Arme. Die Gefäßverkalkung als Ursache für pAVK ist ein langsam fortschreitender und vielschichtiger Krankheitsprozess, der alle Arterien des Körpers betreffen kann. Verursacht und verschlimmert wird die pAVK vor allem durch ein mögliches Zusammenspiel von Risikofaktoren. Bei einer pAVK stören die Engstellen in den Blutgefäßen den Blutkreislauf empfindlich. Die betroffenen Körperteile, Beine und Füße, werden nicht mehr ausreichend versorgt. Im Anfangsstadium reicht die Durchblutung noch aus, so dass noch keine Beschwerden beim Laufen auftreten.

Nehmen die Gefäßverengungen weiter zu, kommt es zu Schmerzen in der Wade beim Gehen. Der Volksmund nennt diese Erkrankung „Schaufensterkrankheit“, weil die Betroffenen nach kurzen Gehstrecken immer wieder durch ihre Schmerzen zum Stehenbleiben gezwungen werden. Schon in diesem Stadium II haben die Patienten eine deutlich reduzierte Lebenserwartung.

Symptome

Die pAVK verläuft lange Zeit unbemerkt und oft vollkommen beschwerdefrei (Stadium I). Erst wenn Schmerzen beim Gehen oder gar im Ruhezustand auftreten, gehen die Betroffenen zum Arzt. Allerdings sucht nicht einmal die Hälfte der über 65-Jährigen, die gelegentlich Beinbeschwerden haben, den Arzt auf. In der Regel sind bei pAVK-Patienten nicht nur die Arterien der Beine verengt, sondern gleichzeitig die herz- und hirnversorgenden Schlagadern. Deshalb haben diese Patienten ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Mehr als 75 Prozent aller pAVK-Patienten sterben daran. Die Lokalisation der Schmerzen lässt auf die Höhe der Engstelle (Stenose) oder des Verschlusses (Thrombose, Embolie) im Gefäß schließen.

Stadien

Nach dem Schweregrad der Symptome wird die pAVK in verschiedene Stadien eingeteilt. Verbreitet sind die Klassifikation nach Fontaine und die Klassifikation nach Rutherford. Während die Fontaine-Klassifikation vor allem im deutschsprachigen Raum Verwendung findet, ist die Rutherford-Klassifikation im angloamerikanischen verbreitet. Darüber hinaus wird die Rutherford-Klassifikation bevorzugt für Einteilung von akuten Verschlüssen der Extremitäten eingesetzt.

Diagnostik

Die Diagnose sowie die Bestimmung des Schweregrades einer chronischen arteriellen Verschlusskrankheit kann in der Regel allein durch eine Befragung des Patienten im Rahmen einer Anamnese in Kombination mit einer körperlichen Untersuchung gestellt werden. Ergänzende, insbesondere apparative Untersuchungsmethoden spielen vor allem eine Rolle für die Therapieplanung bei einer höhergradigen arteriellen Verschlusskrankheit.

Basisdiagnostik

Die Dopplerdruckmessung ist die treffsichere Basisuntersuchung bei Verdacht auf pAVK. Der Patient liegt auf einer Untersuchungsliege. Der Arzt tastet zunächst die Pulse in Leiste, Kniekehle und am Fuß. Danach misst er mit einer Blutdruckmanschette und einer Dopplersonde den Blutdruck an den Oberarmen und an den Fußknöcheln. Anhand der Blutdruckwerte bestimmt er den Knöchel-Arm-Index (ABI = ankle-brachial-index). Bei gesunden Gefäßen sind die Werte an Arm und Bein annähernd gleich und der ABI liegt etwa bei 1,0. Beträgt der Wert 0,9 oder weniger, liegt eine pAVK vor.

Weitere Untersuchungen sollten dann folgen. Je niedriger der ABI, desto ausgeprägter die Durchblutungsstörungen und desto stärker sind auch die Beschwerden. Diese einfache und schmerzfreie Dopplerdruckmessung ist so treffsicher, dass sie bereits eine pAVK nachweist, wenn noch keine Beschwerden vorliegen.

Anamnese

Im Rahmen der Anamnese liegt der Schwerpunkt auf der Erfragung von Risikofaktoren für Arteriosklerose und den damit verbundenen Begleiterkrankungen sowie auf den typischen Beschwerden der arteriellen Verschlusskrankheit (wie belastungsabhängigen Schmerzen in den Extremitäten, Claudicatio und Dyspraxia intermittens sowie Ruheschmerzen). Im Stadium II der pAVK wird die Gehleistung des Patienten auf einem Laufband bestimmt. Unter dieser gleichförmigen Belastung misst man die Strecke bis zum Beginn der Schmerzen (schmerzfreie Gehstrecke) und die Strecke bis zur Gehunfähigkeit aufgrund der Schmerzen (absolute Gehstrecke) in Metern.

Körperliche Untersuchung

Die arterielle Durchblutung wird durch Tasten (Palpation) der Pulse an den Extremitäten im Seitenvergleich und durch Abhören (Auskultation) von eventuell vorhandenen Gefäßgeräuschen über den Arterien beurteilt.

Zur Erhebung des Pulsstatus gehören die Palpation der Arteria radialis und Arteria ulnaris am Handgelenk sowie der Arteria femoralis in der Leistenregion, der Arteria poplitea in der Kniebeuge, der Arteria tibialis posterior hinter dem Innenknöchel des Fußes und der Arteria dorsalis pedis an der Innenseite des Fußrückens.

Weitere Untersuchungen:

• Tasten der Pulse an den Beinen, an den Armen, am Hals und der Bauchschlagader
• Abhören von Strömungsgeräuschen über den Gefäßen
• vergleichende Blutdruckmessung an den Armen und Beinen
• Ratschow-Lagerungsprobe
• Laufbandergometrie zur Objektivierung der tatsächlichen Gehstrecke
• Messung des transkutanen Sauerstoffpartialdruckes (tcPO2)

Therapie

Ziele sind:

• Verhütung von Herzinfarkt, Schlaganfall und plötzlichem Herztod
• Das Fortschreiten der pAVK aufhalten
• Amputation vermeiden
• Lebensqualität verbessern
• Beschwerden lindern
• Bewegungsfreiheit gewinnen

Therapiebausteine: Die konservative Therapie ist max. bis Fontaine-Stadium 2b möglich. Ausschalten der Risikofaktoren: Verzicht auf Nikotin, Einstellung des Bluthochdrucks und des Diabetes mellitus, Senkung des Cholesterins, Ausdauersport (dadurch ökonomisierte Herzleistung, Senkung von LDL-Cholesterin, Erhöhung der Mitochondrienzahl, Verbesserung des Allgemeinbefindens)

Gehtraining: kontrolliertes Gehen bis zur Schmerzschwelle, um durch Verbesserung der Kollateralen die beschwerdefreie Gehstrecke zu verlängern und Blutfette, Blutdruck, Diabetes, Übergewicht und Stress positiv zu beeinflussen.

Des Weiteren: Medikamentöse Therapie, operative Maßnahmen, lokale Maßnahmen zur Verbesserung der Wundheilung und Amputation als ultima ratio.