Invagination

Als Invagination oder Intussuszeption des Darmes wird die in Längsachse erfolgende Einstülpung eines Darmabschnittes in einen anderen bezeichnet. Hierbei kommt es durch Störungen in der Blutversorgung der Darmwand infolge von Blutstauung und Ödemen zur Ausbildung der Symptomatik eines Darmverschlusses, der ein akutes, lebensbedrohliches Krankheitsbild darstellt. Der eingestülpte Darmteil wird als Invaginat (oder Intussusceptum) bezeichnet. Die Darmeinstülpung verläuft meist in die aborale Richtung in das Invaginans (oder auch Intussuscipiens), der Darm stülpt sich also in der Richtung seiner Peristaltikwellen ein. Relativ selten liegt eine Invagination nach oral vor (retrograde Invagination), was hauptsächlich als Komplikation nach einer Magenresektion beschrieben wird.

Formen

Entsprechend der beteiligten Darmabschnitte werden mehrere Formen der Invagination unterschieden:

  • ileo-ileale Invagination: Dünndarm stülpt sich in Dünndarm ein
  • ileo-colicale Invagination: Dünndarm und gegebenenfalls Blinddarm stülpen sich in das Colon ein (dies ist im Kindesalter mit über 80 % die häufigste Form)
  • colicale Invagination: Colon-Einstülpung
  • ileo-ileo-colicale Invagination: Dünndarm stülpt sich mehrfach in das Colon ein.

Epidemiologie

Hauptsächlich werden Säuglinge und Kleinkinder (Verhältnis Jungen:Mädchen 3:1) bis zum zweiten Lebensjahr von der Erkrankung betroffen; hier liegt als Ursache meist eine (vorübergehende) Störung der Darmmotorik vor. Der invaginierte Wurmfortsatz ist die zweithäufigste Ursache des akuten Abdomens im Säuglings- und Kleinkindesalter.

Es wird eine Häufung im Herbst und Winter beobachtet.

Die seit 2013 von der STIKO empfohlene Impfung mit Rotavirusimpfstoff führt nach den gegenwärtigen Erkenntnissen zu einer geringfügig erhöhten Rate an Invaginationen (1–2 zusätzliche Invaginationen pro 100.000 geimpfte Kinder). Das Vorkommen unabhängig von der Impfung wird mit etwa 62/100.000 bei Kindern im Alter unter 12 Monaten angegeben.

Ätiologie

Bei Kinder ist die Krankheit in über 90 % idiopathisch, eine fassbare Ursache kann nicht gefunden werden. In 2–8 % findet man eine – meist anatomische – Veränderung.

Symptome

Bei Kindern treten die Symptome aus vollständiger Gesundheit auf. Es bestehen plötzlich eintretende krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen und auffallende Blässe ev. mit symptomlosen Intervallen. Typisch bei Säuglingen sind schrilles Schreien und Anziehen der Beine. Als späteres Symptom kann Stuhl mit blutig-schleimigen Auflagerungen („Johannisbeergelee“) auftreten. Eine walzenförmige Verhärtung kann tastbar sein.

Diagnose

Durch eine Ultraschalluntersuchung lässt sich die Störung recht sicher feststellen, da die eingestülpten Darmteile eine zwiebelschalenartig aufgebaute Struktur (Zielscheiben- oder Target-Phänomen) bilden. Vor Einführung der Ultraschalluntersuchung wurde ein Einlauf mit Röntgenkontrastmittel unter Durchleuchtung zur Bestätigung der Diagnose und gleichzeitigen Therapie gemacht. Bei Erwachsenen kann auch die Computertomografie zur Diagnose führen.

Therapie

Abhängig vom Zeitraum, in dem die Invagination besteht, und den Begleitumständen wird die Therapieform gewählt. Liegt der Beginn der Symptome schon sehr lange zurück und besteht somit der Verdacht auf ein untergegangenes Stück Darm, bestehen Schocksymptome beim Patienten, liegt die Invagination rein im Dünndarmbereich oder besteht der Verdacht auf einen Prozess (z. B. Polyp) im Darm, der die Invagination unterhält, wird sofort operiert. Andernfalls wird – bei entsprechender Erfahrung der Abteilung – zunächst ein Therapieversuch mittels sonographiegesteuertem Einlauf durchgeführt. Bei diesem Einlauf wird durch ein rektal eingeführtes Darmrohr körperwarme Flüssigkeit (ggf. mit Kontrastmittel) eingeführt. Im Ultraschall ist dann bei Erfolg die Ausstülpung des Darmes sichtbar. Die Luft- oder Kontrastmittelinsufflation unter Röntgendurchleuchtungskontrolle ist wegen der damit verbundenen Strahlenbelastung heutzutage in den meisten Kliniken aufgegeben worden. Bei Ausbleiben eines Repositionserfolges muss sofort im Anschluss operiert werden, da andernfalls durch die zunehmende Darmwandschädigung Lebensgefahr besteht.

Invagination bei Erwachsenen

Die Dünn- und Dickdarminvagination im Erwachsenenalter ist eine seltene Diagnose. In einer großen deutschen chirurgischen Klinik gab es nur 7 Fälle in zwei Jahren.

Im Gegensatz zu Kindern kann bei Erwachsenen in über 90 % eine morphologische Ursache gefunden werden, in aller Regel handelt es sich um eine strukturelle Läsion (Meckel-Divertikel, Polyp, Darmduplikatur). Häufig ist ein Tumor die Ursache, in 66 % bei Dickdarm-Invaginationen und in 30 %, wenn der Dünndarm betroffen ist.

Beim Erwachsenen entwickeln sich die Krankheitszeichen oft langsam und es bildet sich die Symptomatik eines teilweisen oder kompletten Darmverschlusses aus.

Die diagnostische Standardmethode ist eine Computertomographie des Bauches und die Sonografie. Nicht selten wird die Diagnose auch erst gestellt, wenn zur Diagnosefindung der Bauchraum chirurgisch geöffnet wird (eine so genannte Probelaparatomie). Erwachsene müssen in aller Regel operiert werden.