Ringelröteln

Ringelröteln, die auch als Erythema infectiosum bezeichnet werden, ist eine ansteckende exanthemische Krankheit, die durch das Parvovirus B19 hervorgerufen wird.

Wie die Röteln  zählen auch die Ringelröteln zu den sogenannten Kinderkrankheiten, obwohl auch Erwachsene noch daran erkranken können. Häufig verläuft die Infektion ohne Krankheitszeichen. Nur ein Teil der Patienten zeigt den charakteristischen Hautausschlag mit schmetterlingsförmiger Gesichtsrötung und ringelförmigem Extremitätenexanthem. Nur sehr selten treten ernsthafte Komplikationen auf. Es gibt keine Impfung und keine ursachenbezogene Therapie.

Erreger

Das unbehüllte DNA-Virus aus der Familie der Parvoviren ist mit einem Durchmesser von nur 23 nm das kleinste den Menschen krankmachende Virus überhaupt. Seine Erbinformation besteht aus einem einzelnen Strang DNA. Es gibt drei verschiedene Genotypen, die mit Genotyp 1 bis 3 bezeichnet werden. Das Virus benutzt zur Vermehrung bevorzugt Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen im Knochenmark, denn die roten Blutkörperchen selbst haben keinen Zellkern und auch keine Werkzeuge zur Vervielfältigung von Erbmaterial.

Epidemiologie

Das einzige Reservoir für den Erreger ist der Mensch. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion bei direktem Kontakt, auch durch verunreinigte Hände und in seltenen Fällen durch infizierte Blutprodukte. Die Ansteckungsfähigkeit ist in den ersten vier bis zehn Tagen nach Infektion am größten. Das heißt, dass Kinder im Stadium mit Hautausschlag praktisch nicht mehr ansteckend sind. Die Infektion hinterlässt vermutlich eine lebenslange Immunität.

Die Durchseuchungsrate, das heißt der Anteil von Menschen, die eine Infektion schon durchgemacht haben, liegt im Vorschulalter bei etwa fünf bis zehn Prozent, im Erwachsenenalter bei 60 bis 70 Prozent. Zahlen über mütterliche Infektionen in der Schwangerschaft liegen nicht vor, sie scheinen aber selten zu sein. Bei einer gesicherten Infektion der Mutter liegt das Erkrankungsrisiko für das ungeborene Kind etwa bei fünf bis zehn Prozent und ist am größten bei Infektionen zwischen der 13. und 20. Schwangerschaftswoche.

Die Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch der ersten Symptome (Inkubationszeit) beträgt in der Regel vier bis 14 Tage (maximal drei Wochen). Die Virenausscheidung dauert in der Regel vom fünften bis zum zehnten Tag nach der Infektion. Deshalb ist in der Zeit vor dem Auftreten der ersten Krankheitsanzeichen die Übertragungsmöglichkeit am höchsten.

Symptome

In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Infektion symptomlos, und es findet eine stille Feiung statt, also eine Immunisierung bei symptomloser Infektion. In anderen Fällen finden sich grippeähnliche Symptome ohne Hautausschlag. Der typische Ausschlag wird nur bei 15 bis 20 Prozent der Infizierten beobachtet und beginnt an den Wangen mit roten Flecken, die sich vergrößern und zusammenfließen (konfluieren). Meist ist die Mundpartie ausgespart. An den folgenden Tagen treten auch an Schultern, Oberarmen, Oberschenkeln und Gesäß rötliche Flecken auf, teilweise leicht erhaben, die zum Zusammenfließen neigen und in der Mitte verblassen. Dadurch entstehen charakteristische girlandenartige Muster. Diese Hauterscheinungen können wechselhaft und flüchtig sein, aber bis zu sieben Wochen andauern. Das Allgemeinbefinden ist dabei nur wenig beeinträchtigt.

Bei jungen Erwachsenen wurden auch vaskulitische Hauterscheinungen mit strenger Begrenzung auf Hände und Füße beschrieben.

Komplikationen

Gelegentlich kommt es zu Gelenkbeteiligungen mit Gelenkschmerzen und Gelenkentzündungen bevorzugt der kleinen Gelenke, insbesondere bei Mädchen und jungen Frauen. Die Beschwerden dauern zwei Wochen bis mehrere Monate an und hören auch ohne spezifische Behandlung von alleine wieder auf.

Andere Komplikationen erklären sich durch die besondere Vorliebe der Viren für die roten Blutkörperchen bzw. deren Vorläuferzellen. So kann es bei Patienten mit chronischer hämolytischer Anämie zu aplastischen Krisen kommen, bei denen das Knochenmark vorübergehend gar keine roten Blutzellen mehr bildet. Eine solche durch Parvovirus B19 ausgelöste aplastische Krise ist oft sogar das erste Anzeichen einer Kugelzellenanämie. Ein Hautausschlag fehlt bei diesen Patienten fast immer.

Bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Defekten des Abwehrsystems ist die Auslöschung des Virus gestört. Dadurch kann es zu chronisch rezidivierenden Anämien kommen. Typischerweise sind bei diesen Patienten keine spezifischen Antikörper gegen Parvovirus B19 nachweisbar.

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft kann das Parvovirus B19 in etwa einem Drittel der Fälle über den Mutterkuchen (Plazenta) auf das Ungeborene übertragen werden. Das Virus befällt beim Kind insbesondere die Zellen, die die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) bilden und zerstört diese schließlich. Besonders die blutbildenden Zellen in Leber und Knochenmark sind betroffen mit der Folge, dass es zu einer starken Verringerung leistungsfähiger roter Blutkörperchen und damit zu einer schweren Blutarmut  beim Ungeborenen kommt. Die Kontrolle der Kindesentwicklung mittels Ultraschalluntersuchungen in relativ kurzen Abständen ist daher das Mittel der Wahl zur Dokumentation des Infektionsverlaufes. Insbesondere auf die Ausbildung eines Hydrops fetalis ist hier zu achten und ggf. sind andere Ursachen wie z. B. die Rhesus-Unverträglichkeit abzuklären, damit eine eingeleitete Therapie greifen kann. Bei fetaler Anämie besteht die Therapie in der Gabe einer Bluttransfusion über die Nabelschnur.

Verläuft die Infektion ohne Komplikationen, ist in der Regel nicht mit Spätschäden für das Kind zu rechnen, gegenwärtig gibt es keine Hinweise auf eine Parvovirus-B19-assoziierte fehlbildungsverursachende Entwicklungsstörung des Kindes. Deshalb ist die Parvovirus-B19-Infektion in der Schwangerschaft auch keine hinreichende Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.

Diagnose

Bei typischem Hautausschlag kann die Diagnose anhand der klinischen Symptomatik gestellt werden. In diagnostisch unklaren Fällen kann eine akute Infektion durch Bestimmung virusspezifischer Antikörper im Serum nachgewiesen werden. Bei immundefizienten Patienten kann der serologische Befund negativ bleiben, auch hier ist der direkte Virusnachweis notwendig. Bei Infektionen des ungeborenen Kindes während der Schwangerschaft sind die spezifischen IgM-Antikörper im Serum des Kindes bei Geburt häufig (noch) nicht im Blut nachweisbar. Der Beweis einer intrauterinen Infektion des Kindes kann durch direkten Virusnachweis im Fruchtwasser oder sicherer im Nabelschnurblut erfolgen.

Differentialdiagnose

Die Ringelröteln sollten vor allem gegen die anderen mit einem Hautausschlag einhergehenden Infektionskrankheiten abgegrenzt werden: Scharlach, Masern, Windpocken, Röteln, Drei-Tage-Fieber. Ein Gesichtserythem tritt auch bei disseminierter Borrelieninfektion auf (serologisch nachweisbar) oder bei Lupus erythematodes.

Prophylaxe

Ein Impfstoff existiert nicht. Auch über die vorbeugende Wirkung von Immunglobulinen gibt es keine Erkenntnisse. Kinder mit chronischen Bluterkrankungen sind über längere Zeit hochansteckend. Sie müssen daher isoliert werden. Ferner muss beachtet werden, dass Parvoviren außerordentlich stabil sind und daher gründliche Händedesinfektion nötig ist, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden.

Therapie

Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Eine symptomatische Therapie ist zumeist nicht nötig. Bei Patienten mit Immundefekt, chronischer Anämie und Viruspersistenz sollten Immunglobuline eingesetzt werden. Bei frischer Infektion in der Schwangerschaft sind wöchentliche Ultraschallkontrollen angezeigt. Zeigen sich hier Zeichen eines sog. Hydrops fetalis, sollte versucht werden, durch intrauterine Bluttransfusionen das Leben des Kindes zu erhalten und die Schwangerschaft erfolgreich zu beenden.