Hodgkin-Lymphom

Das Hodgkin-Lymphom, früher auch als Lymphogranulomatose bezeichnet, ist ein bösartiger Tumor des Lymphsystems. Die Erkrankung macht sich durch schmerzlose Schwellungen von Lymphknoten bemerkbar, begleitend können sogenannte B-Symptome, wie zum Beispiel der für diese Erkrankung typische Alkoholschmerz, auftreten. Im mikroskopischen Gewebebild ist das Hodgkin-Lymphom durch das Vorkommen einer besonderen Zellart, den Sternberg-Reed-Zellen, gekennzeichnet, wodurch es sich von den Non-Hodgkin-Lymphomen abgrenzt. Patienten werden mit standardisierten Therapieschemata durch eine Kombination aus Chemotherapie und Bestrahlung behandelt. Die Heilungsaussichten sind vor allem bei Kindern gut bis sehr gut. 

Ursache

Die Ursache des Hodgkin-Lymphoms ist noch nicht genauer geklärt. In der Vergangenheit wurden viele Krankheitsauslöser diskutiert. Eine Entstehung durch das krebsauslösende Epstein-Barr-Virus wird vermutet, da das Risiko, einen Morbus Hodgkin zu entwickeln, nach einem vorausgegangenen Pfeiffer-Drüsenfieber, das durch das EBV verursacht wird, etwa dreifach erhöht ist. Bei 50 Prozent der Erkrankten in den industrialisierten Ländern lässt sich das Epstein-Barr-Virus in den Lymphomzellen nachweisen, in Entwicklungsländern beträgt diese Rate über 90 Prozent. Umgekehrt infiziert sich nahezu jeder Mensch irgendwann im Laufe seines Lebens mit dem EBV, im 30. Lebensjahr liegt die Durchseuchungsrate bei über 95 Prozent.

Störungen des Immunsystems kommt bei der Entstehung des Morbus Hodgkin eine bedeutende Rolle zu. Im Rahmen des zunehmenden Einsatzes immunsuppressiver (immunsystemunterdrückender) Therapien – beispielsweise nach Transplantationen von Organen, Knochenmark oder Blutstammzellen – wird ein vermehrtes Auftreten des Morbus Hodgkin berichtet. Auch die Infektion mit dem HI-Virus birgt ein erhöhtes Risiko, ein Hodgkin-Lymphom zu entwickeln, ebenso wie eine erhöhte Exposition toxischer Substanzen, zum Beispiel aus Holzschutzmitteln.

Pathologie

Kennzeichnend für die histologische, also feingewebliche Diagnose eines Hodgkin-Lymphoms sind die einkernigen Hodgkin-Zellen sowie die mehrkernigen Sternberg-Reed-Riesenzellen, oft auch als Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen (HRS-Zellen) bezeichnet. Diese stammen von den B-Lymphozyten, also den weißen Blutzellen aus den Keimzentren der Lymphknoten ab. Sie sind die eigentlichen maligne (bösartig) wachsenden Zellen des Hodgkin-Lymphoms und vermehren sich monoklonal, also von einer Zelle abstammend.

Die WHO unterscheidet in ihrer Klassifikation vier histologische Typen des klassischen Hodgkin-Lymphoms von einer weiteren Form, dem lymphozytenprädominanten Lymphom. Die vier unterschiedlichen Typen sind die Nodulär-sklerosierende Form mit 60 bis 80 Prozent Häufigkeit, die gemischtzellige Form mit 15 Prozent Häufigkeit, die Lymphozytenreiche Form drei bis vier Prozent Häufigkeit und die Lymphozytenarme Form mit ein bis zwei Prozent Häufigkeit.

Klinisches Bild

Das Hodgkin-Lymphom beginnt zumeist mit schmerzlosen, zu Paketen verbackenen Lymphknotenschwellungen, die bei 80 bis 90 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose vorhanden sind. Sie treten vor allem am Hals, unter der Achsel oder in der Leistenregion auf, jedoch auch im Mittelfell des Brustkorbs und bei der abdominellen Lymphogranulomatose im Bauchraum.

Begleitend kommt es zu unspezifischen Allgemeinsymptomen, der sogenannten B-Symptomatik – also Fieber, Nachtschweiß und eine (nicht anders erklärbare) Gewichtsabnahme von mehr als zehn Prozent innerhalb von sechs Monaten. Leistungsminderung und Juckreiz können ebenfalls bestehen. In manchen Fällen kann auch eine Leber- (Hepatomegalie) oder Milzvergrößerung (Splenomegalie) beobachtet werden.

In fortgeschrittenen Stadien mit Organbefall kann es zu Störungen des Nervensystems, des Hormonhaushaltes, des Urogenitaltraktes sowie zu Beschwerden bei Skelett- und Lungenbefall kommen. Eine Abschwächung des Immunsystems und infolgedessen gehäufte Infektionen, vor allem Tuberkulose, Pilz- und Virusinfektionen, sind möglich.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose basiert auf dem klinischen Bild, das durch Anamnese und Untersuchung erfasst wird. Hinweise geben auch Laborwerte: Als Entzündungszeichen sind oft die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein (CRP) erhöht. Typisch ist eine absolute Lymphopenie, also ein Mangel an Lymphozyten, und in einem Drittel der Fälle findet sich eine Eosinophilie. Im Labor zeigt sich weiterhin eventuell eine Anämie, also ein Mangel an roten Blutkörperchen, eine Thrombopenie (Mangel an Blutplättchen) sowie eine LDH-Erhöhung. Mehr oder weniger unspezifisch sind ein erniedrigter Eisenwert und ein erhöhtes Ferritin.

Gesichert wird die Diagnose durch die histologische Untersuchung von Biopsien oder vollständig entnommenen verdächtigen Lymphknoten.

Staging

Das Ziel dieser klinischen Stadienbestimmung ist es, alle Manifestationen der Erkrankung zu erfassen und die Ausbreitung der Krankheit zu bestimmen. Das geschieht anhand der Befunde von Anamnese, Untersuchung, Laborwerten, Biopsien des Knochenmarks mit feingeweblicher Beurteilung sowie bildgebender Verfahren. Dazu gehören Röntgenbilder des Thorax in zwei Ebenen, Thorax-Computertomografie (CT), Sonografie (Ultraschall) und CT des Abdomens und eine Knochenmarkspunktion. Anstelle des CT kann bei bestimmten Patientengruppen mit Morbus Hodgkin auch die Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz kommen. Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) wird im Staging des Morbus Hodgkin zunehmend dann zusätzlich zur CT oder MRT eingesetzt, wenn die anderen vorgenannten bildgebenden Verfahren keinen ausreichend sicheren Aufschluss über einen Rückgang der Erkrankung unter Behandlung bieten. Ziel der PET-Untersuchungen soll sein, die Therapie noch besser nach der Erkrankungsaktivität zu steuern.

Therapie

Die Therapie des Hodgkin-Lymphoms basiert auf Chemotherapie und Bestrahlung. Die Therapie wird an das Stadium der Krankheit angepasst, wobei anhand des sog. Ann-Arbor-Stadiums und vorhandener Risikofaktoren die drei Gruppen limitierte Stadien, intermediäre Stadien und fortgeschrittene Stadien eingeteilt werden. Vor Beginn einer Chemotherapie sollte sichergestellt werden, dass Maßnahmen zur Sicherung der Fortpflanzungsfähigkeit des Patienten ergriffen wurden, wie z.B. durch das Einfrieren von Spermien. Insgesamt wird auf eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D geachtet, da ein Mangel die Prognose verschlechtert. Neben Chemo- und Strahlentherapie werden auch Supportivtherapien angewendet, um das Wohlbefinden des Patienten zu verbessern. Hiernach spielen auch die Therapieerfolgskontrolle, das sog. Restaging, wie auch Nachsorge und Rezidivtherapie eine wichtige Rolle.

Prognose

Während der letzten Jahrzehnte ist es gelungen, die Überlebensraten deutlich zu steigern. Durch die stadienangepasste Therapie ist die Prognose mittlerweile auch für fortgeschrittene Stadien gut. Die Behandlungsergebnisse bei einem Rückfall oder Wiederauftreten des Hodgkin-Lymphoms hängen im Wesentlichen vom Zeitraum zwischen Abschluss der ersten Behandlung und Auftreten des Rückfalls ab. Wenn der Rückfall binnen drei bis zwölf Monate nach Ende der Erstbehandlung auftritt, ist die Prognose des Rückfalls mit nachfolgender Therapie schlechter als bei einem Rückfall, der mehr als zwölf Monate nach Ende der Erstbehandlung auftritt. Neben dem Zeitpunkt des Rückfalls sind auch die Ausmaße und Begleiterscheinungen des Rückfalls selbst von prognostischer Bedeutung.