Schädel-Hirn-Trauma

Als Schädel-Hirn-Trauma, abgekürzt auch SHT, bezeichnet man jede Verletzung des Gehirns aufgrund einer äußeren Ursache, also Krafteinwirkung. Der Begriff bezieht sich jedoch nicht auf gegebenenfalls damit verbundene Schädelfrakturen oder Kopfplatzwunden. Oft wird wegen der Möglichkeit von Hirnblutungen oder anderen Komplikationen bei einem Schädel-Hirn-Trauma eine Beobachtung im Krankenhaus empfohlen, selbst bei einem nur leichten Schädel-Hirn-Trauma, das oft auch als „Gehirnerschütterung“ bezeichnet wird.

Ursachen

Menschen erleiden Schädel-Hirn-Traumata bei Unfällen, häufig bei Arbeitsunfällen, Verkehrsunfällen, Haushalts- und Sportunfällen.

Helme können hierbei das Verletzungsrisiko vermindern.

Manche Sportarten bergen ein besonders hohes Risiko eines Schädel-Hirn-Traumas, zum Beispiel durch den Bodycheck beim Eishockey und American Football. 

Einteilungen

Man unterteilt das SHT mittels Glasgow-Koma-Skala (GCS). Hierbei werden die Reaktionen „Augen öffnen, Verbale Kommunikation und motorische Reaktion“ geprüft und je nach Adäquatheit der Reaktion Punkte vergeben. Ein leichtes SHT hat einen GCS 15–13, mittelschweres SHT GCS 12–9 und ein schweres SHT: GCS 8–3. Man unterscheidet weiterhin das

gedeckte SHT und das offene SHT: Hier kommt es zu einer Perforation von Kopfhaut, Schädelknochen und Zerreißung der harten Hirnhaut (Dura mater).

Früher erfolgte eine Einteilung in drei Schweregrade, ausgehend von der Dauer der Bewusstlosigkeit, der Rückbildung der Symptome und den Spätfolgen:

Das SHT 1. Grades, auch Commotio cerebri oder Gehirnerschütterung, beschreibt eine leichte, gedeckte Hirnverletzung mit akuter, vorübergehender Funktionsstörung des Gehirns. Sie geht mit sofortiger kurzfristiger Bewusstseinsstörung von einigen Sekunden bis zu maximal zehn Minuten einher. Weitere typische Symptome sind retrograde Amnesie (Gedächtnislücke für das Unfallereignis und einen Zeitraum vor dem Unfallgeschehen), Übelkeit und/oder Erbrechen. Neurologische Ausfälle treten nach Abklingen der Bewusstlosigkeit nicht auf. Beschwerden wie etwa Apathie, Leistungsminderung, Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit können im Rahmen eines so genannten postkommotionellen Syndroms mehrere Wochen fortbestehen.

SHT 2. Grades wird auch Contusio cerebri oder Gehirnprellung genannt: Die Bewusstlosigkeit dauert länger als zehn Minuten. Spätfolgen sind von der Lokalisation der Hirnverletzung abhängig. Es kommt zu keiner Perforation der Dura mater.

SHT 3. Grades als Compressio cerebri oder Gehirnquetschung: Die Bewusstlosigkeit dauert länger als 60 Minuten und ist verursacht durch Einklemmung des Gehirns durch Blutungen, Ödeme oder ähnliche Vorgänge. Das Gehirn ist der einzige große Körperteil des Menschen, der fast vollständig von Knochen umgeben ist. Dieser besondere Schutz kann jedoch bei raumfordernden Prozessen zur Gefahr werden, da das gesamte Gehirn unter dem Druckanstieg und der folgenden Einklemmung leiden kann. Die Folge ist oftmals ein lang andauerndes Koma, welches im Rahmen der Therapie oft künstlich verlängert wird, ein komaähnlicher Zustand oder gar der Tod. Zur Druckentlastung kann eine temporäre Entfernung eines Teils der Schädeldecke bis hin zu einigen Monaten angewandt werden. Dauerhafte Hirnverletzungen sind zu erwarten, aber nicht zwangsläufig.

Pathophysiologie

Bei einem SHT erfolgt die Beschädigung neuronaler Strukturen in zwei Phasen. Die erste Phase betrifft die akute Verletzung: Die Schädigung neuronaler Strukturen kann hier nicht mehr verhindert werden. Die zweite Phase der Hirnschädigung beginnt erst später: Durch verschiedene pathophysiologische Prozesse kommt es zu einer verspäteten und nicht-mechanischen neuronalen Schädigung, die durch eine adäquate Therapie möglicherweise abgemildert werden kann.

Symptome

Vielfältige Symptome können auf ein Schädel-Hirn-Trauma hindeuten. Einige der genannten Symptome können sich teilweise auch erst einige Zeit nach dem Trauma entwickeln. Dies wird als Latenz bezeichnet. Einige Symptome sind:

  • Bewusstseinsstörung, eventuell mit zunehmender Eintrübung, bis zur Bewusstlosigkeit
  • Kopfschmerzen bestehen bei bis zu 95 % der Patienten und können auch verzögert, bis sieben Tage nach dem Trauma auftreten. Sie können für Wochen bis Monate bestehen, nach drei Jahren litten in einer Fallserie noch 13 % unter persistierenden Kopfschmerzen.
  • Schwindel und Gleichgewichtsstörungen
  • Pupillendifferenz, also unterschiedlich große Pupillen
  • Pupillenstarre
  • Lähmungen an Armen oder Beinen
  • Krämpfe, Krampfanfälle, Streckstarre
  • Atemstörung, etwa durch Verlegung der Atemwege durch Zurückfallen der Zunge
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Wortfindungsstörungen
  • Erinnerungslücken
  • visuelle Halluzinationen

Die Pupillendifferenz (Anisokorie) und zunehmende Bewusstseinsstörungen sind besondere ernst zu nehmende Warnzeichen, da sie Hinweise auf eine Blutung innerhalb des Schädels sein können. Tritt nach einer unmittelbar posttraumatischen, zunächst zeitlich begrenzten Bewusstlosigkeit später eine zweite Phase von Bewusstseinsstörung auf, bezeichnet man die dazwischenliegende Phase klareren Bewusstseins als freies Intervall. Ein solcher Verlauf wird als Anzeichen einer epiduralen oder subduralen Hirnblutung gewertet.

Diagnostik

Das SHT ist eine potentiell lebensbedrohende Erkrankung. Daher muss der Patient/die Patientin umgehend und eingehend untersucht werden. Einige zentrale Untersuchungsmethoden sind z.B.:

  • Klinisch-neurologische Untersuchung: Prüfung der Bewusstseinslage (einschließlich Sprache und Gedächtnis), der Hirnnerven (Auge, Ohr, Mimik, Zunge und Rachen), der Bewegungsfähigkeit (Kraft, Koordination) und der Sensibilität. Dabei Einschätzung der Glasgow-Koma-Skala und Prüfung der Indikation für eine Computertomographie. Da das SHT oft im Rahmen eines Polytraumas auftritt, müssen auch alle anderen Körperregionen untersucht werden.
  • CT oder MRT des Kopfes
  • EEG
  • Evozierte Potentiale zur Untersuchung der Durchlässigkeit der Nervenbahnen

Therapie

Die Behandlung eines Schädel-Hirn-Traumas kann sich je nach Schweregrad und Begleitverletzungen unterscheiden. Die Sofortmaßnahmen, die noch am Unfallort ergriffen werden, konzentrieren sich darauf, die Herz-Kreislauffunktion zu stabilisieren und alle Zustände zu beseitigen, die mit Blutdruckabfall (Hypotension) und verminderter Sauerstoffkonzentration (Hypoxie) im Blut einhergehen. Es müssen also Maßnahmen ergriffen werden, um die Sauerstoffversorgung des Gehirns sicherzustellen. Bewusstlose Patienten werden daher intubiert, und atemrelevante Begleitverletzungen wie Pneumothorax müssen ebenfalls behandelt werden.

Bei einem SHT ersten Grades ist dazu meist nur die symptomatische Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, Bettruhe und eine stationäre Überwachung von 12–24 Stunden nötig.

Bei einem SHT zweiten oder höheren Grades sind weitere Maßnahmen erforderlich: Die Sicherung der Atemwege durch Sauerstoffgabe und Intubation, Flüssigkeitsersatz je nach Verlust, Schockbehandlung (falls erforderlich), Hirndruckbekämpfung durch Oberkörperhochlagerung, Intubation, milde Hyperventilation, (starke) Sedierung mittels Benzodiazepin und Propofol und ggf. Barbiturat, da diese Substanzen gleichzeitig den Hirndruck senken und den zerebralen Stoffwechsel reduzieren. Chirurgische Maßnahmen kommen unmittelbar in Betracht, wenn raumfordernde Blutungen entstanden sind.

Zur weiteren Behandlung und Überwachung muss der Patient ins nächste Krankenhaus, das über ein CT verfügt, transportiert werden.

Steigt der Hirndruck trotz maximaler konservativer Therapie zu stark an, empfiehlt sich eine Entlastungskraniektomie. Bei dieser Operation werden Teile des Schädels entfernt, um dem angeschwollenen Gehirn mehr Platz zu verschaffen und so zur Hirndrucksenkung beizutragen. Die entfernten Schädelteile können nach dem Rückgang der Schwellung, üblicherweise nach 4 Wochen bis 6 Monaten, wieder eingesetzt werden.[

Die Rückbildung der Symptome bei einer Gehirnerschütterung kann 10 bis 25 Tage dauern, in weniger schweren Fällen auch nur 3–7 Tage. Sie wird unterstützt durch Ruhe sowie Vermeiden von Fernsehen, Lärm und Stress.