Hyperkalzämie

Die Hyperkalzämie bezeichnet eine Störung des Calcium- und Phosphathaushalts, bei der ein erhöhter Calcium-Spiegel im Blutserum besteht. Grenzwert ist (je nach Labor) eine Konzentration ionisierten (ungebundenen) Calciums >1,3 mmol/l oder eine Gesamtcalciumkonzentration >2,7 mmol/l. Das freie Calcium ist die physiologisch relevante Größe – bei Interpretation der Gesamtcalciumkonzentration sind Abweichungen von der normalen Plasmaprotein­konzentration oder vom normalen pH-Wert zu berücksichtigen, da diese Größen den Anteil des freien Calciums beeinflussen. Die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) der Hyperkalzämie beträgt unter hospitalisierten Patienten ungefähr 1 %. Von einer hyperkalzämischen Krise spricht man ab einem Gesamtserumcalcium von >3,5 mmol/l – hier treten Polyurie, Erbrechen, Exsikkose mit Fieber, Psychosen und schließlich Koma auf.

Ursachen

Eine Hyperkalzämie kann auf verschiedenen Arten im Körper entstehen. Durch eine Verschiebung des Knochenstoffwechsels Richtung Knochenabbau wird von Osteoklasten vermehrt Calcium freigesetzt, welches in die Blutbahn übergeht. Dies kann auch durch eine Tumorerkrankung bedingt sein. Eine erhöhte Calciumaufnahme über den Darm, sowie eine verminderte Ausscheidung von Calcium im Urin sind seltenere Mechanismen bei der Entstehung einer Hyperkalzämie.

Die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie ist ein primärer Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion). Hier sorgt ein gutartiger Nebenschilddrüsenknoten, eine diffuse Zellvermehrung einer von vier Nebenschilddrüsen durch eine Überproduktion von Parathormon zum erhöhten Calciumspiegel im Blut. Eine weitere häufige Ursache ist der Beginn einer Vitamin D Substitution. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus, der fast nur bei chronischem Nierenversagen vorkommt, führt nur selten zu einer manifesten Hyperkalzämie, da durch den meist gleichzeitig vorliegenden Calcitriolmangel auch die Calciumaufnahme in den Körper vermindert ist.

Eine Schilddrüsenüberfunktion, eine Akromegalie oder ein Phäochromozytom können ebenso zu einer Hyperkalzämie führen. Ebenso können granulomatöse Erkrankungen durch Überproduktion von Calcitriol in den die Granulome bildenden Makrophagen den Calciumspiegel im Blut erhöhen. Häufig ist dies bei einer Sarkoidose. Es sind auch Fälle bei Tuberkulose, Lepra und Berylliose (Vergiftung mit dem Metall Beryllium) beschrieben.

Eine plötzliche Immobilisation kann, insbesondere bei vorher aktiven Patienten mit aktivem Knochenstoffwechsel, zu einer Hyperkalzämie führen. Ebenso tritt bei rund einem Viertel der Patienten, welche im Rahmen einer Rhabdomyolyse ein akutes Nierenversagen erleiden, eine Hyperkalzämie auf. Diese wird durch Mobilisation von Calcium aus den geschädigten Muskelzellen zurückgeführt.

Eine Überladung des Körpers mit Vitamin A oder Vitamin D kann über die Steigerung der Calciumaufnahme zur Hyperkalzämie führen. Thiaziddiuretika hemmen die Calciumausscheidung der Niere. Das gleiche gilt für das Psychopharmakon Lithium. Bei Einnahme von hohen Calciumdosen und Antazida kann es durch vermehrte Calciumaufnahme zum Milch-Alkali-Syndrom kommen.

Symptome

Die Ausbildung von Beschwerden ist variabel und ist vor allem von der Geschwindigkeit der Entstehung der Hyperkalzämie abhängig. Schnell entstandene Stoffwechselstörungen führen bereits bei gering erhöhten Laborwerten zu Beschwerden, während langsam entstandene Störungen symptomlos bleiben können. Als Frühsymptome zeigen sich eine erhöhte Ermüdbarkeit, Muskelschwäche, Konzentrationsstörungen, Nervosität oder auch Depressionen. Darauf folgend kommt es zur Ausbildung von Beschwerden des Verdauungstrakts. Hier kommt es zu Übelkeit, Verstopfung, Erbrechen und selten zu Magengeschwüren oder einer Bauchspeicheldrüsenentzündung. An der Niere führt der erhöhte Kalziumspiegel zu einer Steigerung der Urinmenge, welche durch Flüssigkeitsverlust und Ablagerung von Kalziumkristallen zu einer tubulointerstitiellen Nierenschädigung im Sinne einer Nephrokalzinose führt (Ablagerung von Calcium-Salzen in den Nierengefäßen und Bindegewebe der Nieren).

Ebenso können Kalziumsteine an den Nieren oder den ableitenden Harnwegen auftreten. Bei Fortschreiten der Blutsalzstörung können sich die neuropsychiatrischen Beschwerden zu einem Koma auswachsen. Durch die Ansammlung von Kalziumkristallen kann es am Auge zu einer Konjunktivitis oder einer Keratititis kommen. 

Konjunktivitis beschreibt eine Bindehautentzündung, die Keratitis eine Entzündung der Hornhaut. Am Herzen führt die Hyperkalzämie zu einer Steigerung der Kontraktilität und kann zu einer erhöhten Toxizität von Digitalisglykosiden (herzaktives Medikament) führen.

Diagnose

Die Diagnose wird laborchemisch über ein erhöhtes Serumcalcium gestellt. Zur Abklärung der Ursache einer Hyperkalzämie müssen eine Tumorsuche (z. B. Abdomen-Sonografie, Röntgen-Thorax, bei Frauen Mammografie) veranlasst und zusätzlich verschiedene Laborwerte erhoben werden.

Therapie

Der primäre (gutartige) Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion) wird durch einen einfachen endoskopischen Eingriff endgültig nach vorheriger Szintigraphie der Polkörperchen geheilt. Die Hyperkalzämie bildet sich in kurzer Zeit zurück. Ggf. sind passager (also vorübergehend) Anxiolytika als angstlösende Medikamente sinnvoll. Die Behandlung einer malignen Hyperkalzämie sollte der Schwere des Beschwerdebildes angepasst sein. Als beste Therapie gilt die Behandlung der zu Grunde liegenden Erkrankung der Calciumstoffwechselstörung. Aufgrund des klinischen Bildes oder einer Nichtbehandelbarkeit der Grunderkrankung ist es jedoch oft notwendig den Calciumspiegel im Blut kurzfristig oder dauerhaft zu senken.

Es besteht Konsens darüber, dass ein Gesamtcalcium von 3,5 mmol/l mit entsprechenden Beschwerden einen potentiell lebensbedrohlichen Notfall im Sinne einer hyperkalzämen Krise darstellt und einer umgehenden Senkung des Calciumsspiegels unter intensivmedizinischen Bedingungen bedarf.

Durch die intravenöse Gabe von Flüssigkeit kann das Calcium im Blut gesenkt werden. Da bei den meisten Patienten mit Hyperkalzämie eine Austrocknung vorliegt, ist dies die wichtigste Maßnahme zum Schutz der Nierenfunktion. Durch die Gabe von Schleifendiuretika wird die Calcium- und Flüssigkeitsausscheidung über die Niere erhöht. Die Behandlung mit Flüssigkeit und Diuretika kann durch vorbestehende Erkrankungen des Herz/Kreislaufsystems oder einer vorbestehenden Niereninsuffizienz erschwert werden.

Zur akuten Senkung des Calciumspiegels kann das Hormon Calcitonin verabreicht werden, welches den Calciumspiegel binnen Stunden senkt. Der Einsatz des Hormons als einzelne Therapie ist nicht sinnvoll, da binnen zwei Tagen durch eine Herunterregulation des Calcitoninrezeptors an den Zielzellen mit einem vollständigen Wirkverlust des Hormons zu rechnen ist. Calcitonin sollte bei schwer betroffenen Patienten zusammen mit einem langsamer wirksamen Medikament verabreicht werden und sorgt für einen kurzfristigen Abfall des Calciumspiegels bis andere Medikamente oder Maßnahmen greifen.

Mittel der Wahl zur dauerhaften Senkung des Calciumspiegels stellen Bisphosphonate dar, welche den Knochenabbau durch Osteoklasten und die Calcitriolbildung hemmen. Wirkstoffe dieser Klasse können je nach Schwere des Krankheitsbildes intravenös oder peroral verabreicht werden. Viele Hersteller raten aufgrund mangelnder Datenlage bei Einsatz bei Patienten mit einem Nierenschaden ab, aufgrund ihrer Effizienz werden die Medikamente dennoch häufig trotzdem eingesetzt. Bisphosphonate induzieren einen Abfall des Calciumspiegels binnen 48 Stunden. Die maximale Wirkung dieser Medikamentenklasse tritt nach rund sechs Tagen ein und eine messbare Wirkung dauert bis zu dreißig Tagen an. Um das Risiko für das Auftreten eines Nierenschadens zu vermeiden, sollte bei Patienten mit Nierenversagen die Infusionsgeschwindigkeit des Wirkstoffes verlängert werden.

Prognose

Die Letalität einer hyperkalzämischen Krise liegt bei bis zu 50 %.

Pseudohyperkalzämie

Etwa die Hälfte des Serumcalciums ist an Albumin und andere Serumproteine gebunden. Entscheidend für die physiologische Wirkung ist jedoch nur das freie protein-ungebundene Calcium, das jedoch mit dem protein-gebundenen in einem dynamischen Gleichgewicht steht. Bei einem hohen Eiweißspiegel im Blut kann es zu einer Pseudohyperkalzämie kommen. Scheinbar ist der Calciumspiegel im Blut erhöht, tatsächlich ist aber nur der proteingebundene Anteil erhöht und das freie Serumcalcium normal.