Endometriose

Die Endometriose (Neubildung aus Endometrium, ‚Gebärmutterschleimhaut‘) ist eine häufige, gutartige, oft schmerzhafte chronische Erkrankung von Frauen, bei welcher der Gebärmutterschleimhaut ähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle (ektop) vorkommt.

Wie die normale Gebärmutterschleimhaut verändert sich auch das Endometriosegewebe während des Menstruationszyklus und kann Gewebeblutungen, Narbenbildung und Schmerzen bewirken. Die Endometriose tritt meist im unteren Bauch- bzw. Beckenraum auf, zum Beispiel auf der Gebärmutter oder den Eileitern. Häufig sind dabei die Eierstöcke betroffen. Ein Befall der Gebärmuttermuskulatur heißt Adenomyose. Eine Ausbreitung auf die Scheidenwand und den Darm (Dickdarm) kommt vor. Eine Endometriose kann auch in der Lunge oder in anderen inneren Organen wie z. B. im Gehirn vorkommen, auch wenn dies selten der Fall ist. Eine Endometriose kann eine Ursache von Unfruchtbarkeit bei Frauen sein. Die Ursache für die Entstehung einer Endometriose ist bisher medizinisch noch nicht bekannt. Zudem besteht keine Möglichkeit einer Prophylaxe bei dem Krankheitsbild. Primär erfolgt die Behandlung einer Endometriose operativ durch Entfernung oder Zerstörung der betroffenen Herde. Sekundär kann eine hormonelle Hemmung des Zyklus erfolgen, um die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens der Endometriose zu verringern. Bei einer weit verteilten, diffusen Endometriose in der Gebärmutterwand (Adenomyose) ist sogar eine Gebärmutterentfernung indiziert bzw. besteht keine andere Therapie zurzeit.

Epidemiologie

Die Endometriose ist nach Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung. Etwa 4 bis 12 Prozent aller Frauen erkranken zwischen der Pubertät und den Wechseljahren daran, in Deutschland jedes Jahr etwa 40.000. 

Diagnostik

Die Endometriose ist eine hormonabhängige Erkrankung, die extrem selten bei präpubertären Mädchen und selten bei postmenopausalen Frauen vorkommt. Sie wird am häufigsten bei Frauen zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr diagnostiziert. Die Patientinnen sind bei Diagnosestellung im Mittel 28 Jahre alt. Die Diagnose kann jedoch manchmal bereits wenige Monate nach der ersten Regelblutung, in Einzelfällen auch vor der ersten Regelblutung gestellt werden.

Die Endometriose wird häufig erst spät diagnostiziert. Durchschnittlich vergehen 3 bis 11 Jahre zwischen ersten Symptomen und dem Stellen der Diagnose. In diesem Zeitintervall haben etwa 50 Prozent der betreffenden Frauen fünf oder mehr Ärzte aufgesucht. Je jünger die Patientinnen bei den ersten Anzeichen sind, desto mehr Zeit vergeht, bis die Endometriose diagnostiziert wird.

Gründe für die verzögerte Diagnosestellung sind die unspezifischen Symptome, die wie Menstruationsbeschwerden (Dysmenorrhoe) teilweise von Mädchen, Frauen und Ärzten als normal angesehen werden. Daher werden Beschwerden verzögert berichtet und von Ärzten teilweise falsch gedeutet, wobei eine Vielzahl von Differentialdiagnosen als mögliche Ursache von Beschwerden infrage kommt.

Unspezifische Behandlungen wie die Gabe hormoneller Verhütungsmittel können die Beschwerden lindern und damit die korrekte Diagnostik ebenfalls verzögern. Ultraschalluntersuchungen werden als alleinige Untersuchung bei Unterbauchbeschwerden eingesetzt, obwohl damit lediglich Endometriosezysten der Eierstöcke sicher zu entdecken sind.

Lokalisation

Die Endometriose befindet sich meist am Bauchfell im unteren Bauchraum bzw. kleinen Becken. Häufig sind dabei der Douglas-Raum, die Bänder zwischen Gebärmutter und Kreuzbein und die Eierstöcke betroffen. Eine Ausbreitung auf die Scheidenwand und den Darm sowie das Bindegewebe zwischen Scheide und Darm sind nicht selten. Weiterhin findet sich die Erkrankung in der Gebärmuttermuskulatur, dem Wurmfortsatz sowie am Zwerchfell. Auch die Vulva, der Damm und der Bauchnabel können betroffen sein. Sehr selten befällt die Endometriose die Lunge, Skelettmuskulatur und das Gehirn.

Im Bauchraum wird zwischen einer oberflächlichen peritonealen Endometriose, die nur das Bauchfell betrifft, und der sogenannten tiefen infiltrierenden Endometriose unterschieden, die in Strukturen wie Harnblasen- und Darmwand oder Harnleiter hineinwächst.

Nach Operationen können sich Endometrioseherde auch in Narben finden, beispielsweise nach Kaiserschnitten.

Ursachen

Die Ursachen für die Entstehung der Endometriose sind nicht vollständig geklärt. Es gibt zahlreiche Erklärungsmodelle, die jedoch bislang nicht zu beweisen sind. Die Transplantationstheorie nach Sampson geht davon aus, dass lose Gebärmutterschleimhautzellen bei der retrograden Menstruation durch die Eileiter, aber auch über das Blut und über die Lymphgefäße sowie bei Operationen verschleppt werden und sich an anderer Stelle ansiedeln. Bei der Metaplasietheorie nach Meyer entstehen Endometrioseherde an Ort und Stelle aus embryonalen Bauchhöhlenzellen, dem sogenannten Zölomepithel. Die Induktionstheorie stellt eine Kombination aus der Transplantations- und Metaplasietheorie dar. Genetische Faktoren scheinen ebenfalls eine Rolle bei der Erkrankung zu spielen. Umweltgifte wie PCB, DDT oder Dioxine können unter anderem ähnlich wie Östrogene wirken und damit möglicherweise das endokrine System bereits während der vorgeburtlichen Phase stören. Immunologische Ursachen werden ebenfalls diskutiert.

Risikofaktoren

Hauptrisikofaktor ist die Menstruation selbst. Frauen mit frühem Einsetzen der Menstruation und später Menopause haben ein erhöhtes Risiko. Frauen, welche ihre Regelblutung durch die ständige Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva unterdrücken, haben ein geringeres Risiko, an Endometriose zu erkranken. Bei Frauen mit einem kurzen Zyklus unter 28 Tagen und einer regelmäßigen Blutungsdauer über sieben Tagen fand sich ein erhöhtes Risiko. Auch Frauen, deren Familienmitglieder bereits erkrankt sind, zeigen ein höheres Auftreten der Erkrankung. Als weitere Risikofaktoren gelten späte erste Schwangerschaft, Eingriffe an der Gebärmutter und Übergewicht. Allerdings wird auch ein Zusammenhang mit niedrigem Body-Mass-Index und der Körperfettverteilung diskutiert.

Symptome

Leitsymptome der Endometriose sind mit dem Menstruationszyklus verbundene krampfartige Schmerzen von steigender Intensität (Dysmenorrhoe), aber auch chronische Bauch- und Rückenschmerzen kommen vor. Von einigen Wissenschaftlern wird die Dysmenorrhoe dabei nicht als Folge, sondern als Frühsymptom der Endometriose angesehen. Bei Befall des Douglas-Raums können auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder schmerzhafter oder erschwerter Stuhlgang (Dyschezie) auftreten. Ebenso sind Schmerzen beim Harnlassen beschrieben. Die Regelschmerzen korrelieren dabei weder mit der Größe der Endometrioseherde noch mit einer speziellen anatomischen Lage. Die Entstehung der Dauerschmerzen ist mit einer starken Ausdehnung der Herde vergesellschaftet. Man geht davon aus, dass tief eindringende Endometrioseinseln kleinste Nerven im Beckenraum entweder durch Kompression oder durch Infiltration reizen. Die Regelblutung kann verstärkt und verlängert sein. Eine Harnstauung kann auf eine tiefe infiltrierende Endometriose hindeuten. Bei rund der Hälfte der Patientinnen verursacht die Krankheit jedoch keine oder nur geringe Symptome.

Endometriosebedingte Sterilität

Die Fruchtbarkeit (Fekundabilität) gesunder Frauen liegt zwischen 0,15 und 0,20 erfolgreichen Schwangerschaften pro Monat und nimmt mit dem Alter ab. Bei unbehandelten Frauen mit Endometriose liegt die Fekundabilität zwischen 0,02 und 0,10 und damit unter der Gesunder. Es wird geschätzt, dass 30 bis 50 % der Frauen mit Endometriose unfruchtbar (infertil) sind. Bisher ist jedoch kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Endometriose und Sterilität identifiziert worden, wenn nicht organische Veränderungen im Bereich der Eileiter und Eierstöcke vorliegen. Die Endometriose ist jedoch häufig mit Sterilität verbunden.

Endometriose und Schwangerschaft

Bevor Medikamente wie GnRH-Analoga zur Verfügung standen, galt eine Schwangerschaft als natürliche Behandlungsmethode der Endometriose. Eine Schwangerschaft gilt heute nur noch als ein möglicher korrigierender Faktor für die Weiterentwicklung der Endometriose. Es kommt zu einer 9 Monate dauernden Amenorrhoe und gegebenenfalls auch einem längeren Ausbleiben der Menstruationsblutung durch das Stillen (Laktationsamenorrhoe). Bei ausgetragener Schwangerschaft erfolgt eine ausgeprägte Dezidualisierung der Endometriose und nach der Geburt zu einer Apoptose. Eine Heilung der Endometriose durch eine Schwangerschaft ist nicht möglich. Die Daten der Nurses’ Health Study II zeigten, dass Frauen, die länger gestillt haben, das Risiko einer Endometriose verringern.

Andererseits scheint eine Endometriose einen negativen Einfluss auf eine Schwangerschaft zu haben, da Frauen mit Endometriose häufiger eine Präeklampsie, Blutungen in der Schwangerschaft, eine vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, oder einen vorzeitigen Blasensprung bekommen. Das Risiko für kindliche Komplikationen, wie Frühgeburtlichkeit oder Wachstumsretardierung, ist erhöht.

Endometriose bei Männern

Normalerweise erkranken Männer nicht an Endometriose. Eine Behandlung mit hohen Dosen Östrogens wegen Prostatakrebs kann jedoch in Einzelfällen zu einer Endometriose führen, was als Beleg für die Metaplasietheorie der Endometrioseentstehung gesehen wird.